縣域慢性疾病分級診療技術方案專題之腦血管病

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前言

腦血管病是一組因腦血管病變引起的腦功能障礙，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點，目前是我國居民最主要的死亡原因和成人致殘原因之一，給社會、患者及其家庭帶來沉重負擔。本方案以腦血管病預防和控制為重點，圍繞疾病防治的全周期，推動各縣域醫(yī)療機構落實自身功能定位，改善患者的生存質量，降低疾病負擔，進一步滿足縣域患者衛(wèi)生健康服務需求。

本方案中腦血管病包括缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、自發(fā)性腦內出血、動脈瘤性蛛網膜下腔出血和顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成。本方案適用于病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的腦血管病患者。

劃重點：功能定位

村衛(wèi)生室

開展腦血管病識別培訓和健康教育，關注腦血管病高危人群，并針對情況開出健康處方（包括運動、戒煙、改變生活方式、控制血壓、血糖及血脂等）。對于腦血管病恢復期居家康復的患者，承擔二級預防的職責，定期隨訪，控制導致復發(fā)的危險因素。對疑似腦血管病急性發(fā)作或復發(fā)患者，初步評估后立即送往有救治條件的縣級醫(yī)院。有條件的村衛(wèi)生室開展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預工作。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

開展腦卒中識別和科學轉運培訓、腦血管病二級預防以及腦血管病患者篩查和管理等工作。指導培訓村醫(yī)開展健康教育。接收由縣級醫(yī)院轉診的腦血管病康復期患者，主要為診斷明確、病情穩(wěn)定的恢復期患者提供治療、康復、護理服務，具有居家康復治療條件的腦血管病患者可出院進行居家康復治療。熟悉縣級醫(yī)院的基本情況、專家特長、常用檢查項目及價格，凡是接診到疑似腦血管病急性發(fā)作或復發(fā)患者，初步評估后立即參照卒中急救地圖轉往具備救治條件的縣級醫(yī)院，避免患者盲目選擇同時減少醫(yī)療開支。負責中醫(yī)診斷治療、隨訪評估和村級醫(yī)療機構中醫(yī)藥健康教育培訓。

縣級醫(yī)院

開展急性腦梗死靜脈溶栓治療，有條件的醫(yī)院也可以開展其他腦卒中適宜技術。有中醫(yī)藥服務能力的醫(yī)院應結合患者實際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案。接收上級醫(yī)院轉診的腦血管病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。提供規(guī)范的二級預防，進行早期檢查，明確診斷，給予治療，進行早期和持續(xù)康復治療等。對超出自身診療服務能力的患者轉診至上級醫(yī)療機構。已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡稱“縣域醫(yī)共體”）的社會辦醫(yī)療機構可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術方案執(zhí)行。

劃重點：雙向轉診標準

村衛(wèi)生室

上轉至

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

腦血管病患者如發(fā)現(xiàn)血壓、血糖、血脂等腦血管病危險因素明顯異�；蚩刂撇患�，或出現(xiàn)二級預防藥物不良反應。

村衛(wèi)生室

上轉至

縣級醫(yī)院

1.初診疑似急性腦血管病發(fā)作患者。

2.病情輕度急性加重且經過藥物及對癥治療不能緩解，或中重度急性加重患者。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

上轉至

縣級醫(yī)院

1.腦血管病癥狀經常規(guī)治療不能緩解，病情惡化，出現(xiàn)新發(fā)癥狀體征或原有癥狀體征加重患者：

（1）出現(xiàn)新的腦血管病癥狀體征加重，如偏癱、失語、吞咽障礙等加重。

（2）經二級預防藥物治療后，腦血管病患者的高血壓、糖尿病、血脂異常等危險因素難以控制。

（3）腦血管病患者經二級預防藥物治療后出現(xiàn)難以處理的不良反應，如出血性病變、肝腎功能異常、肌酶持續(xù)性升高等。

（4）有中醫(yī)藥治療需求而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供相應服務者，或者中醫(yī)藥治療效果不佳者。

2.診斷明確、病情平穩(wěn)的腦血管病患者每半年應由專科醫(yī)師進行一次全面評估（具體評估指標參見《中國缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南》），對治療方案進行評估和優(yōu)化。

縣級醫(yī)院

上轉至

上級醫(yī)院

對疑難或危重的腦血管病患者，出現(xiàn)以下任一情況，應當及時上轉至上級醫(yī)院救治：

1.經縣級醫(yī)院積極治療后病情仍持續(xù)惡化。

2.嚴重合并癥患者（如心力衰竭、呼吸衰竭、肝腎功能衰竭、嚴重電解質紊亂等）根據患者病情及縣級醫(yī)院救治條件，酌情決定。

3.需要進一步調整治療方案；需要有創(chuàng)檢查及治療，包括顱腦血管數(shù)字減影血管造影術（digital subtraction angiography，DSA）檢查、血運重建術、血管畸形手術及其他顱腦手術等。

4.病因未明，經評估需轉上級醫(yī)院進一步篩查病因的患者。

5.有中醫(yī)藥治療需求而縣級醫(yī)院不能提供相應服務者，或者中醫(yī)藥治療效果不佳者。

縣級醫(yī)院

下轉至

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

1.急性腦血管病恢復期、病情平穩(wěn)并啟動恢復期治療方案的患者。

2.診斷和治療方案已明確的腦血管病患者，需要調整用藥劑量和監(jiān)測病情。

3.診斷明確、中醫(yī)藥治療方案確定、病情穩(wěn)定的患者。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

下轉至

村衛(wèi)生室

1.診斷明確、治療方案確定、合并癥控制良好的腦血管病穩(wěn)定期患者及終末期腦血管病患者（安寧療護）。

2.診斷明確、已確定中醫(yī)辨證治療方案、病情穩(wěn)定的患者。

劃重點：急性腦血管病初篩流程

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來源：國家衛(wèi)健委官網

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轉載自中國全科醫(yī)學教育學術平臺