縣域慢性疾病分級(jí)診療技術(shù)方案專題之慢性阻塞性肺疾病

關(guān)于印發(fā)縣域慢性腎臟病等慢性疾病分級(jí)診療技術(shù)方案的通知

前言

慢性阻塞性肺疾�。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺）是最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率高，疾病負(fù)擔(dān)重，對(duì)我國居民健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。實(shí)踐證明，慢阻肺是可以預(yù)防和治療的疾病。對(duì)慢阻肺患者早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、定期監(jiān)測和長期管理，可以減緩肺功能下降，減輕呼吸道癥狀，減少急性加重發(fā)生率。本方案的制定，有助于各縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)自身功能定位，對(duì)改善患者的生存質(zhì)量、提高一體化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有著積極的作用。

劃重點(diǎn)：功能定位

村衛(wèi)生室

負(fù)責(zé)慢阻肺高危人群的早期篩查、患者定期隨訪；向上轉(zhuǎn)診可疑慢阻肺患者；接收上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的慢阻肺患者，開展患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療；監(jiān)督患者治療依從性；早期識(shí)別和初步評(píng)估慢阻肺急性加重，有條件的可以對(duì)輕度急性加重患者開展霧化吸入治療；開展健康教育，指導(dǎo)和監(jiān)督患者戒煙和正確使用吸入裝置；有條件的村衛(wèi)生室開展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預(yù)工作。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

負(fù)責(zé)慢阻肺高危人群的早期篩查、患者定期隨訪；開展便攜肺功能檢測（有條件的可開展支氣管舒張?jiān)囼?yàn)）和胸部影像學(xué)檢查，篩查或初步診斷慢阻肺；按照上級(jí)醫(yī)院已制定的疾病診療方案進(jìn)行規(guī)范診治；識(shí)別、診斷和評(píng)估慢阻肺急性加重；處理輕中度急性加重患者，開展霧化治療、氧療等；向上轉(zhuǎn)診急危重癥患者；實(shí)施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開展合并癥篩查。向下轉(zhuǎn)診治療方案明確的穩(wěn)定期慢阻肺患者；負(fù)責(zé)中醫(yī)診斷治療、隨訪評(píng)估和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓(xùn)。

縣級(jí)醫(yī)院

開展肺通氣功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、彌散功能等檢查和胸部影像學(xué)檢查，負(fù)責(zé)確診慢阻肺；按照疾病診療指南與規(guī)范制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案；有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案；實(shí)施患者年度�？企w檢，合并癥篩查；指導(dǎo)、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；急危重癥患者的救治；定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進(jìn)行評(píng)估，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。如果沒有急危重癥慢阻肺患者的救治能力或其他慢阻肺診治的必備條件，及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡稱“縣域醫(yī)共體”）的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)方案執(zhí)行。

劃重點(diǎn)：雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

村衛(wèi)生室

上轉(zhuǎn)至

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

1.初次篩查疑診慢阻肺患者。

2.隨訪期間發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者癥狀控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，或其他不能耐受治療的情況。

3.輕度急性加重經(jīng)過霧化吸入等對(duì)癥治療效果不佳者，或出現(xiàn)中重度急性加重。

4.慢阻肺患者需定期進(jìn)行肺功能檢查和合并癥評(píng)估。

5.如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有條件完成上述4條，或患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)緊急情況，如突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀，以及口唇紫紺、雙下肢水腫、精神差、意識(shí)模糊、嗜睡、譫妄等情況，或患者出現(xiàn)其他系統(tǒng)急性合并癥，可直接轉(zhuǎn)診至縣級(jí)醫(yī)院。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

上轉(zhuǎn)至

縣級(jí)醫(yī)院

1.沒有診斷和治療慢阻肺的必備條件（缺乏肺功能檢查儀，沒有治療藥物等情況）。

2.隨訪期間發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者癥狀控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，或其他不能耐受治療的情況，經(jīng)過調(diào)整藥物等治療仍效果不佳。

3.出現(xiàn)慢阻肺合并癥，沒有條件開展進(jìn)一步評(píng)估和診治。

4.診斷明確、病情平穩(wěn)的慢阻肺患者每年應(yīng)由�？漆t(yī)師進(jìn)行一次全面評(píng)估，對(duì)治療方案進(jìn)行必要的調(diào)整。

5.隨訪期間發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)急性加重，初步治療效果不佳，需要改變治療方案：

（1）出現(xiàn)呼吸困難加重、喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）粘度改變、發(fā)熱等。

（2）出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、神志改變等癥狀。

（3）出現(xiàn)口唇紫紺、外周水腫體征。

（4）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭等。

6.醫(yī)師判斷患者出現(xiàn)需上級(jí)醫(yī)院處理的其他情況或疾病。

7.對(duì)具有中醫(yī)藥治療需求的慢阻肺患者，出現(xiàn)以下情況之一的，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診：

（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供慢阻肺中醫(yī)辨證治療服務(wù)時(shí)。

（2）中醫(yī)藥治療效果不佳者。

縣級(jí)醫(yī)院

上轉(zhuǎn)至

上級(jí)醫(yī)院

1.不具備慢阻肺急危重癥的診斷和救治能力。

2.不具備慢阻肺合并癥的評(píng)估和相應(yīng)治療能力。

3.醫(yī)師判斷需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的其他情況。

4.有中醫(yī)藥治療需求而縣級(jí)醫(yī)院不能提供相應(yīng)服務(wù)者，或者中醫(yī)藥治療效果不佳者。

縣級(jí)醫(yī)院

下轉(zhuǎn)至

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

1.慢阻肺已經(jīng)確診，制定了治療方案，且經(jīng)治療后病情穩(wěn)定。

2.慢阻肺急性加重治療后病情穩(wěn)定，并調(diào)整了長期治療方案。

3.慢阻肺合并癥已確診，制定了治療方案，評(píng)估了療效，且病情已得到穩(wěn)定控制。

4.診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

下轉(zhuǎn)至

村衛(wèi)生室

1.初次疑診慢阻肺，已明確診斷，確定治療方案。

2.慢阻肺急性加重，經(jīng)過治療后病情穩(wěn)定。

劃重點(diǎn)：急性加重期治療

慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀變化程度超過日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案改變。慢阻肺急性加重是慢阻肺病程的重要組成部分，急性加重可使患者癥狀加重、降低生活質(zhì)量、加快肺功能下降速率、增加急診就診次數(shù)以及住院率、增加病死率，加重家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。治療方案參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2019年頒布的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》。

村衛(wèi)生室

村衛(wèi)生室應(yīng)早期識(shí)別和初步評(píng)估急性加重嚴(yán)重程度。慢阻肺急性加重早期和輕度急性加重患者可在村衛(wèi)生室治療，包括霧化吸入治療等，但需要注意病情變化，一旦初始治療效果不佳，癥狀進(jìn)一步加重，需進(jìn)一步轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。

初始治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻率，單一吸入短效β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合應(yīng)用吸入短效β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥物，對(duì)較嚴(yán)重的病例可給予霧化吸入支氣管舒張劑。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

經(jīng)過村衛(wèi)生室治療效果不佳的患者，中度急性加重患者，可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行治療，包括口服或霧化吸入支氣管舒張劑、霧化吸入糖皮質(zhì)激素、口服抗生素、口服糖皮質(zhì)激素、中藥等治療，密切監(jiān)測病情變化，如治療效果不佳或病情進(jìn)一步加重，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診到縣級(jí)醫(yī)院。

縣級(jí)醫(yī)院

（1）病情嚴(yán)重的慢阻肺急性加重患者需要住院治療，到縣級(jí)醫(yī)院住院治療的指征：

1）出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，如突發(fā)或加重的靜息呼吸困難、呼吸頻率增快、氧合下降、意識(shí)改變、嗜睡。

2）出現(xiàn)急性呼吸衰竭。

3）新出現(xiàn)體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫。

4）初始治療失敗。

5）存在嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭、新發(fā)心律失常等。

6）重度慢阻肺。

7）頻繁急性加重史。

8）高齡。

9）家庭或社區(qū)支持不足。

10）診斷不明確。

（2）慢阻肺急性加重患者收入重癥監(jiān)護(hù)室指征：

1）嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳。

2）意識(shí)障礙（如昏迷等）。

3）經(jīng)氧療和無創(chuàng)機(jī)械通氣治療后低氧血癥[動(dòng)脈血氧分壓（PaO₂）＜40mmHg]仍持續(xù)或進(jìn)行性惡化，和（或）嚴(yán)重/進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒（pH值<7.25）。

4）需要有創(chuàng)機(jī)械通氣。

5）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要使用血管活性藥物。

慢阻肺急性加重病情控制穩(wěn)定、確定治療方案后，轉(zhuǎn)回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)一步長期隨訪管理和穩(wěn)定期治療。

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來源：國家衛(wèi)健委官網(wǎng)

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